口腔がんの標準治療は早期～中等度進展がんでは手術単独療法，高度進展がんでは手術＋術後化学放射線療法です．（一部の早期癌では小線源組織内照射による放射線治療が適応となり，広島大学病院で受けることができますので，詳しくは担当医にお尋ねください．）
当科では，最新の口腔癌診療ガイドラインに沿った治療方法を最優先とし，形成外科，耳鼻咽喉科・頭頸部外科，放射線科，腫瘍内科などと密接に連携をとりながら治療を行います． 以下に治療の具体例を示します．

Ⅰ．舌がん

　早期がんでは，ヨード生体染色を併用した舌部分切除法を行っています．これは，胃カメラでよく用いられる2%ルゴール液を濃くした10%ルゴール液という染色液を舌に塗布すると，がん周囲の前がん病変（数年以内にがんが発生しやすい病変）が明瞭に識別できることを利用したもので，がんと同時に前がん病変も切除することにより，局所再発を防ぐ方法です．この方法により切除を行った早期舌がんでは，良好な結果が得られています．切除面が小さければそのまま縫合しますが，中程度の場合はポリグルコール酸シートとフィブリン糊という生体材料で創部を被い，粘膜の再生を促します．

図2-1　早期舌がん

図2-2　ルゴール染色を行うと，がんと前がん病変の識別ができる

図2-3　前がん病変も含めて切除

図2-4　切除面にポリグリコール酸シートとフィブリン糊を貼付

図2-5　手術3か月後

　進展がんでは所属リンパ節転移を伴うことから，頸部郭清術＋舌切除（部分切除，半側切除，亜全摘など）＋即時再建術が行われます．頸部郭清術とは所属リンパ節を周囲組織と一塊として切除する手術で，当院では副神経，内頸静脈および胸鎖乳突筋を温存する術式を基本としており，これにより術後のむくみや肩の機能障害が予防できます．再建術は当院の形成外科が担当し，大腿部，腹部などから血管付きの組織を採取，頸部の血管と吻合し移植を行います．

図3-1　舌半側切除＋前外側大腿皮弁移植

図3-2　手術後（3週間）

Ⅱ．下顎歯肉がん

　下顎歯肉がんは早期から下顎骨に浸潤するため，ほとんどのケースで下顎骨の切除を伴います．下顎骨を広範囲に切除した場合，術後の審美障害や咀嚼障害を防ぐために下顎骨の再建が必要です．骨再建の方法は，チタン製の人工骨を移植する方法，腸骨などの骨を採取して移植する方法，腸骨骨髄（PCBM）を採取して骨再生をはかる方法，血管柄付きの骨（腓骨，腸骨，肩甲骨など）を採取し頸部の血管と吻合して移植する方法などさまざまな方法がありますが，当科では形成外科の協力を得て，できるだけ自然な形態の骨を再建し，再建後に義歯やインプラント義歯を作製して手術前の咀嚼力を回復するようにしています．最新のバーチャルサージカルプランニング技術を用いた下顎再建も行っています（後述）．

図4-1　口腔内写真

図4-2　パノラマレントゲン写真

Ⅲ．上顎歯肉がん

　上顎歯肉がんも早期から上顎骨に浸潤するため，上顎骨の切除を伴うのが一般的です．上顎骨を切除すると口腔と鼻・副鼻腔とが交通してしまうため，義顎という特殊な義歯や，あるいは血管柄付き皮弁で閉鎖を行います．また，上顎歯肉がんは臼歯部（奥歯の近く）に発生することが多く，進展すると咀嚼筋隙という部位に浸潤し根本治療が困難になります．われわれは咀嚼筋隙を含めて切除する手術方法を採用しており，後方進展型の進展がんでも良好な治療成績を得ています．上顎がんの手術では以前は顔面の変形や開口障害という後遺症がみられましたが，現在では適切な切除方法，再建方法を選択することにより，審美的にも機能的にも良好な結果が得られるようになりました．

図5　上顎歯肉がん

IV．術後化学放射線療法

　手術後の病理検査で，局所腫瘍の残存，多発性（とくに4個以上）のリンパ節転移，節外浸潤（リンパ節転移がリンパ節被膜の外にまで浸潤）などの所見がみられた場合，術後できるだけ早期に化学療法と放射線療法を同時に行うと，再発をある程度予防できる可能性があることが報告されています．当科でもこのような再発ハイリスクに該当する患者さんに対して術後化学放射線療法を行うことを原則としています．

＊ バーチャルサージカルプランニング (Virtual Surgical Planning; VSP) ＊

バーチャルサージカルプランニング (VSP)の技術を用いた顎骨再建
　口腔腫瘍などで広範な顎骨の切除が必要となった場合，食事や発音・会話がうまくできないなどの機能的な障害に加えて審美的な障害も生じます．治療により口腔・顎・顔面全体の自然な形態や機能を回復することが重要です．当科では，患者さんの手術前のCT画像を元に手術後の顎の形をシミュレーションし，患者さん個々に応じた咬合（かみ合わせ）や顔貌の再現を可能とするバーチャルサージカルプランニング（VSP）という技術を積極的に取り入れています．

＊ 薬剤関連顎骨壊死 (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw; MRONJ) ＊

　骨粗鬆症やがんの骨転移に対して投与されるビスフォスフォネート製剤，抗RANKL抗体などの骨吸収抑制薬や，抗がん治療に用いられる血管新生阻害薬が原因で生じる顎骨壊死（あごの骨が腐ること）です．上顎（うわあご），下顎（したあご）のどちらにも発症し，疼痛，腐骨（腐った骨）の露出，歯肉や口腔粘膜の腫脹，排膿，下顎の知覚異常，歯の動揺などが一般的な症状ですが，進行すると皮膚瘻孔（皮膚に穴があくこと）や病的骨折だけでなく，重症歯性感染症を生じることもあります．局所洗浄や抗菌薬投与などの保存療法により腐骨分離（腐った骨が取れること）して治癒する場合もありますが，当科では積極的に手術による腐骨の切除を行っています．腐骨の除去，上顎骨の部分切除，下顎骨の辺縁切除（下顎を離断しない部分的な切除），下顎骨の区域切除（下顎を離断する切除）などを行います．切除した下顎骨は金属製のプレートで再建していますが，近年は患者さんの下顎を再現したオーダーメイドプレートを用いることもあります．抗がん治療中の患者さんでも，比較的予後の見込める乳癌，前立腺癌などのMRONJ症例にはがん患者さんの生活の質を上げるためのがん支持療法のひとつとして当科では手術をお勧めしています．

＊ 口腔顎顔面外傷 ＊

　口腔顎顔面外傷はスポーツや交通事故，転倒・転落，暴力など様々な原因で起こります．歯の破折・脱臼や歯肉の損傷，顎骨の骨折，口唇や顔面皮膚の損傷などを生じ，受傷部位の痛み，出血，かみ合わせの異常，開口障害や咀しゃく障害などの症状を伴います．早期の正確な診断と治療が重要で，多くは口腔外科的な対応が必要となります．当科では，歯の整復固定や縫合処置などの軽微な処置から全身麻酔下での手術まで対応しています．かみ合わせの異常を伴う顎骨骨折では，受傷後早期に手術（観血的整復固定術）を行い，術後の顎間固定を極力必要としない精度の高い治療を行うことで，治療期間を短縮し，できるだけ早く社会復帰できるように治療を進めています．また，顎骨の固定材料には適応を十分検討した上で，術後に取り出すための除去手術が必要ない吸収性プレート（ポリ-L-乳酸製プレート）の使用も行っています（図1，2）．骨折片の変位や脱臼程度の大きな下顎骨関節突起の骨折では，低侵襲な手術アプローチ法（High perimandibular approach）を選択することで，術後の顔面神経障害が少ない良好な治療成績を得ています（図3，4）．
　治療には，状況に応じて高度救命救急センターや耳鼻咽喉科・頭頸部外科，眼科，形成外科，皮膚，脳神経外科医などと連携し，適切な対応ができる体制を整備しています．

＊ 顎変形症 ＊

　顎変形症とは，上あごや下あごの形や大きさの異常，両者のバランスによる咬み合わせの異常（咬合不正）と顔の変形などの症状を示す総称です．代表的な顎変形症としては，下あごが突き出た下顎前突症，逆に下あごが小さい小下顎症，上あごが突き出た上顎前突症，前歯が噛み合わない開咬症，左右の顔の大きさが異なる顔面非対称などがあります（図1）．
　顎変形症の治療は，手術を併用した矯正治療のため保険診療で行うことができます．治療計画は矯正歯科医と相談して立てますが，概ね術前矯正治療→手術→術後矯正治療という流れで行われ，治療終了までに2~3年かかります．手術は全身麻酔で行い，上あごや下あごを切って，最も望ましい位置に移動して金属製（チタン製など）や吸収性のプレートとスクリューで固定します．操作は基本的に口の中から行いますので，顔の表面に傷が残ることほとんどはありません．入院期間はだいたい10~14日間です．手術後には正しい咬み合わせを保持するための後療法を行います．
　治療により咬み合わせ，さらにあごは顔の大部分を占めるので顔貌も改善します．骨格の移動によって頬，鼻や口唇も少し変化し，口唇は楽に閉じるようになります．また，変形のために顎関節に痛みなどがあった場合は，これらの関節の症状も改善する可能性があります．さらに，小さなあごのために呼吸がうまくできなかった場合などでは，呼吸も改善するようになります．

＊ 嚢胞 ＊

　嚢胞とは顎の骨などにできる袋状の病的な組織で，顎の骨の中にできるもの（歯根嚢胞，含歯性嚢胞）と唇や頬などの軟組織にできるもの（粘液嚢胞）があります．袋の中には液体や半液体状のものが貯まっています．顎の骨の中にできる小さい嚢胞は外来で治療が可能ですが，X線写真で発見された時点で嚢胞が大きい症例は，入院して全身麻酔下で手術を行います．
　当科では年間30症例程度の全身麻酔下での嚢胞手術を行っており，手術翌日には退院できます．手術で摘出した嚢胞組織は病理組織検査を行い，外来での経過観察時にその結果を説明しています．術後に再発しやすいタイプの嚢胞であった場合は，外来で長期間の経過観察が必要となります．